聯合報記者邱瓊玉、盧逸峰、楊竣傑／台北報導
國家運輸安全調查委員會昨發布台鐵太魯閣號事故最終調查報告，羅列47項可能肇因跟風險，包括5項異常事件，以致49死、逾兩百人傷。運安會對台鐵局等五單位提16項改善建議，直指事故最大問題還是台鐵工地安全管理。
運安會說，46項可能肇因和風險，包括貨車沒電竟僅用吊帶連接挖掘機移動、台鐵臨軌工程安全規定不足、施工便道未依設計圖鋪設瀝青混凝土、邊坡未提供適當安全防護措施等；其中五項異常事件是大貨車連假停工期間違規施工、於施工便道轉彎處熄火、滑落邊坡後滾到東正線軌道，另因司機員煞停不及，列車以時速一二三公里撞大貨車後出軌，再以時速117公里撞清水隧道北口，以致釀重災。
調查也發現，施工廠商東新營造工地主任兼義程營造負責人，違反營造法，但因內政部營建署、經濟部商業司、工程會系統未介接，不利資格查核；義程營造在其他工程有違反工地法事實，因花蓮縣府未主動通報停權，導致可續投標政府標案。
運安會還說，太魯閣與普悠瑪號每班次限量120張站票，該事故站票乘客罹難率是坐票乘客7倍，呼籲重新考量站票發售政策。台鐵局長杜微說，事故後傾斜式列車已暫停賣站票，未來會審慎評估。
運安會另針對交通部、台鐵局、鐵道局、營建署、工程會等提出16項建議，以台鐵局九項最多，包括明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制等。但外界認為「人」的問題不改，恐難大刀闊斧地改革。
本報就發現，台鐵五月五日趕在運安會公布調查報告前實施「臨軌工程施工安全防護措施要點」，內容像「照抄」運安會建議，事前也未對相關單位說明辦理方式，被員工批評是紙上談兵。
運安會鐵道組召集人李綱說，太魯閣號事故最大問題是台鐵工地安全管理，該有的制度不完整，也未落實既有規範，台鐵對會影響運轉安全的臨軌工程，應有更妥善規定，不是把責任推給廠商，否則現在還有大小工程，「很擔心管控有問題。」
不少事故罹難者家屬也到場關心，看到模擬事故影片時一度落淚。家屬強調，不希望運安會辛苦調查的報告淪為一個「報告」，盼政府成立監督小組。
台鐵局說，去年事故發生後即訂安全改革計畫，已初具成效，後續將視調查報告的改善建議，持續推動各項安全改革。
