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普悠瑪翻車 行政院總結3大原因

#普悠瑪 #交通 #吳澤成 #ATP #出軌

工商時報彭媁琳/台北報導

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」昨(26)日召開第7次調查小組會議,總結出普悠瑪翻車事故3大原因:列車進入彎道時超速、主風泵異常、ATP遠端監視系統被隔離。至於事故是否與尤姓駕駛員有關,行政院政委吳澤成表示,已交由司法機關調查。

普悠瑪宜蘭新馬站翻車事故剛滿一個月,行政院由吳澤成負責,邀請公共工程委員會、飛安會、交通部、法務部等單位,共同成立「1021鐵路事故行政調查小組」,於昨日發布初步調查結果。

交通部鐵道局長胡湘麟簡報事故經過。(圖/工商時報資料中心)

鐵道局長胡湘麟簡報指出,以「起司理論」來看,若是組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司,運行中發生的異常代表中間的漏洞,可以看出本次普悠瑪翻車事故是人員操作、作業程序、機械設備、組織管理等各片起司都有漏洞,如果在任何一個環節予以有效處理,就不會發生事故。

相關單位總結出普悠瑪翻車事件3大原因,第一項原因是事故列車以時速141公里進入新馬站,超過速限每小時75公里,進而造成列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第2至8節車廂也相繼出軌。

第二,在事故列車行進過程中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動之異常狀況,相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況。司機員於列車行進中,同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。

調查小組指出,列車經過七堵站之後,因為彎道變多,傾斜裝置快速消耗空氣,導致總風缸壓力有時不足,列車動力時有時無。

第三個原因,是ATP系統被隔離,同時普悠瑪列車之ATP遠端監視功能未連線,致相關防護措施均未被執行。吳澤成指出,台鐵與日本製造商文書往來討論ATP等問題,但始終沒有結論,兩個連接頭也沒有插上,這方面會繼續向日方提出要求。

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