聯合報 記者李樹人／台北報導
台灣醫界龍頭台大醫院，五月廿五日爆發國內罕見的血液透析管路接錯的重大醫療疏失，共有六名加護病房洗腎患者受到影響，其中一人在事件發生後幾天內死亡，院方初步研判，死亡原因與接錯管路之間應無直接因果關係，但已懲處失職人員，並向病人及家屬致歉，深切檢討。
台大低調致歉 懲處失職人員
台大醫院加護病房洗腎接錯管線，院方坦承疏失。（圖／聯合報系資料照片）
面對重大危機事件，台大醫院異常低調，未開記者會，僅發布新聞稿，「本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善，針對本案在第一時間即已確實完成檢討，並已徹底改正系統性流程及設備改善，同時亦主動跟家屬說明，表達歉意；然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係，亦會秉持實事求是的精神來驗證，但目前證據顯示無相關。」
「至於病人後續情況，會由專業醫療團隊持續觀察及照顧，給予最好的醫療照顧，因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務，不適合多做說明，尚請諒察。本院設有發言人，未獲授權之相關人員均不能代表台大醫院發言。最後本院再次向病人及家屬致歉，本院亦會深切檢討。」
逆滲透水接到自來水管路
一名台大高層透露，這起事件發生在五月廿五日，地點在台大醫院加護病房，床位醫護人員接錯了洗腎機器管路，原本應該要接上逆滲透水（ＲＯ）管路的孔洞，卻接到自來水管路，波及六名加護病房重症患者，其中一人不幸死亡，因時間點過於巧合，引發家屬質疑。
據了解，醫護人員在發現插錯管線後，立刻請示醫師，迅速處理，更換透析液，但六名加護病房患者中，有人發燒，原因是否與管線錯置有關，無從查證，一人則在事發後幾天不幸死亡。
這位台大高層表示，院內初步研判，該名重症患者死亡與血液透析管線錯置之間，並無明顯的因果關係，而與該病人原先的重症有關，不過，自家護理人員錯在先，醫院在第一時間坦承疏失，主動告知病人及家屬，並多次開會檢討，加強管理，懲處失職人員。
標示不明？「犯了不該犯的錯」
該醫師分析，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有最後一道保護措施「透析膜」，從臨床來看，接錯管線，雖可能讓內毒素跑進洗腎患者體內，但濃度有限，不見得會產生立即性傷害，但接錯管線確實不該發生，必須檢討。
為何會接錯管線？該名台大高層表示，應與血液透析機器管路接孔處的標示不明有關，一時疏忽，犯了不該犯的錯。
