聯合晚報 記者李樹人、羅真／台北報導
RO逆滲透水誤接自來水
台大醫院爆發國內罕見的洗腎管路接錯事件，六名加護病房洗腎患者受到影響，其中一人在幾天內死亡。儘管院方內部初步研判，死亡原因與接錯管線應無直接因果關係，但已懲處失職人員，並要求檢討。
據了解，這起事件發生於台大醫院加護病房，疑似因為洗腎機器接管入口附近標示不清，致床位醫護人員接錯洗腎管線，將原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，波及六名加護病房重症患者，其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合，引發家屬質疑。
台大醫院加護病房爆發國內罕見的洗腎管路接錯事件，波及6名洗腎患者，其中1人在幾天內死亡。 圖／聯合報系資料照片
台大:接錯管應無關死因
台大醫院初步研判，該重症患者死亡原因應與透析機器接錯管線無太大關係，而與該病人原先的重症有關。不過，自家護理人員錯在先，醫院已向病人及家屬坦承疏失，醫院內部也開會檢討，加強管理，並懲處失職人員。
了解此案的醫師私下表示，雖然醫護人員接錯管線，但透析機器還有最後一道保護措施，那就是透析膜。從臨床來看，接錯管線可能讓內毒素跑進洗腎患者體內，但濃度有限，不見得會產生立即性的傷害；不過，接錯管線確實不應該發生，必須檢討。
疑管線標示不清
為何床位護理師會接錯管線？據了解，應與透析機器接孔處的標示不清有關，應該插入逆滲透水管路，卻不慎用到另一條未經處理水質的管線。醫護人員發現管線錯置後，立刻換回正確管路，並向院方報告，共有六名急重症洗腎患者用了未經過濾的水，部分病人出現發燒症狀，其中一人幾天內不幸死亡。
據了解，一般洗腎患者在血液透析時，如果不慎使用到未經處理的透析水，影響可能較小，但加護病房洗腎患者屬於重症，一旦醫護人員發生疏失，影響可能較大。
