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日間住院≠住院?醫療險僅部分理賠

#地方 #消費者 #保單 #精神疾病 #理賠 #消基會 #政策

記者葉卉軒/台北報導

近來消基會接獲民眾陳情,發現有消費者早期購買保單,以因精神疾病「日間住院」申請理賠,卻僅獲部分保險金,消基會指出,最容易發生爭議的多為「住院定義」與「住院必要性」,呼籲金管會保險局應依最高法院最新見解,明確定義「住院」,以及清查市面保單條款中的「住院」名詞定義,以免新舊保單定義混淆不清,造成實務認定困難。

消基會近日接獲原擔任某保險公司業務員的許先生陳情,他國85至89年間投保數張保單,從壽險買到醫療終身險,原以為保障充足無虞,不料100年4月至7月間,因重鬱症至醫院的日間住院病房住院治療,之後向保險公司申請理賠時,保險公司卻主張他並非「全日住院」,僅按照實際在院時間比例給付保險金。

消基會董事長游開雄指出,舊式保單條款並未區別日間住院、夜間住院、全日住院、半日住院,造成理賠認定爭議叢生。事實上,自金評中心評議解釋,絕大多數肯認「日間住院」符合保險契約的「住院」定義,但司法實務則不盡相同,舊式醫療險保戶極力爭取,仍然不能獲得滿意結果。

消基會呼籲金管會應以最高法院最新見解,明確定義「住院」,並清查市面保單條款中的「住院」名詞定義,以免造成實務認定困難,將因法規修改的問題丟給消費者自力訴訟。

至於保險業者,消基會指出,雖然保單示範條款已進行修正,但實施日前已簽訂的保險契約,基於契約安定性與不溯及既往原則,仍依契約簽訂當時的保單條款約定辦理。對舊型醫療險保戶的理賠認定,應回歸「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」三大要件評估。

保險局建議申請調解

【記者仝澤蓉/台北報導】針對有民眾因憂鬱症日間住院,無法獲得完整住院醫療保險理賠,金管會保險局表示,2014年已經修正醫療險保單示範條款,個案是早期的保單,需要個別審視保單內容,建議前往金融消費評議中心申請調解。

保險局副局長張玉煇表示,2014年已修正保單條款,將住院做出明確定義,包括日間住院是否給付,以及需住院滿幾個小時以上等,目前醫療險保單約定內容都有很清楚的說明。

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