聯合報記者翁至成／新北報導
彰化喬友大樓防疫旅館，去年6月30日晚上發生火警，造成21人受傷、4人死亡，包含一名消防員殉職。內政部消防署今天下午舉辦「消防人員殉職事故原因調查報告說明記者會」，指出殉職主因是吸入有毒氣體，造成缺氧性休克窒息，又大樓的防火門被開啟，垂直防火區失效等次要原因，才發生憾事。
內政部政務次長陳宗彥、消防署長蕭煥章、消防署副署長謝景旭等人出席記者會，調查報告指出，內政部在第一時間就啟動災害事故調查會，歷經9個半月調查，得以列出消防員陳志帆殉職的主要成因、次要原因，並提出改善建議，以防範未來再發生悲劇。
災調會說，陳志帆殉職主因是吸入PU泡綿燃燒形成的有毒氣體，缺氧窒息而死。經查，喬友大樓3樓原用途是KTV，裝潢使用PU泡綿隔音材質，當溫度超過攝氏250度，就會被分解成有毒、具黏性的「黑色霧滴」，火災後隨著火煙上竄，吸入後窒息。
災調會說，除了主要成因，事發後發現陳志帆殉職的9樓常閉式防火門被打開，導致建築物的垂直防火區劃失效。火煙自2樓向上蔓延，直接竄入9樓防疫旅館，又旅館業者違規將9樓排煙室增建成廁所與房間，且天花板防火填塞不確實，導致災害迅速擴大，9樓不到1分鐘就「伸手不見五指」。
災調會還說，喬友大樓整棟15層樓，只有1樓遊藝場和6至9樓的防疫旅館辦理過公安申報，其餘樓層有多處違規都沒改善，使得建築物防火避難設施失能，出現公安漏洞。
災調會指出，火災初期，彰化縣消防局並未落實隊員、帶隊官、指揮官三層安全管理機制。火災搶救時不只有脫隊情況，帶隊官發現後又未下令迴避、撤退，反而由隊員自行分配任務，且沒有向指揮官回報，不夠積極。
另外，安全幕僚並未隨時跟救災人員抱持聯繫，直到陳志帆等人搶救過了33分鐘後，才詢問氧氣瓶殘壓，安全幕僚沒有評估陳志帆進入、撤出的風險，讓陳志帆喪失風險預警。
災調會表示，救災人員當下取得的建築物資訊有限，才影響救援。指揮官因考量起火點在低樓層，決定7至9樓的商旅隔離人員就地避難，等待消防員上樓救援的戰術相當合宜，卻不知防火區劃防火門遭破壞且管理有疏漏，火勢無預警擴大，造成消防員和隔離民眾多人傷亡。
災調會最後提出改善建議，包括建築物變更裝修應合法、相關圖資應與現場保持一致，並數位化管理，建立災害現場無線電分流機制，加強消防人員救災訓練、提升災害現場無線電通訊品質等10項改善建議，避免憾事再次發生。
完整調查報告，可上內政部消防署全球資訊網站查詢。
