中國時報 記者曹婷婷／台南報導
連環「誤會」險釀大禍！成大醫院5月24日險誤用漂白水當洗腎透析藥水，所幸及時發現，台南市衛生局6日赴成大醫院釐清責任歸屬，確認是血液透析室內、外部潔人員，先是稀釋漂白水倒進空桶卻未撕標籤，導致另名清潔人員誤會藥水桶是透析液，好心放回架上，衛生局調查後將送醫審會，也要求院方全面檢討。
近來醫院洗腎出包事件一波接一波，台南市衛生局醫事科長陳月英表示，昨天到成大醫院了解調查，成大醫院血液透析室清潔人員分為內部和外部，事發當天，一名外部清潔工看到藥水空桶放置外面走廊，就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上，但卻未撕掉透析藥水標籤。
成大醫院洗腎室誤將漂白水當透析藥水事件，台南市政府衛生局6日派人了解，有待釐清責任歸屬，才會決定是否懲處。（台南市政府衛生局提供）
豈料，不知情的內部清潔工誤當藥水桶裡是透析液，以為護理人員忘在外面，主動幫忙拿進透析室並放置架上，直到護理人員將該桶液體加進血液透析機器，機器發出警示聲響，這才知道液體有誤；雖然漂白水並未進入病患人體，但2名清潔工一連串「烏龍」，不只差點釀大錯，也讓醫院賠上名譽。
成大醫院血液透析室主任郭德輝表示，藥水桶都貼有標籤，不熟悉作業的人員沒有做好標示，因此造成人員分辨有誤；經過這一起事件後，內部深自檢討，要求空桶不再重複回收利用，全都當醫療廢棄物處置。
陳月英表示，除了已經要求院方均須將使用過後的空桶撕掉標籤，也要求院方進行全體人員的教育訓練，日後衛生局也會要加強督導。她說，等院方把資料送來後，再送醫審會，請委員審查相關作業流程、文件，看有無違反醫療法？比照台大醫院事件辦理。
衛生局強調，成大醫院5日才向衛生局病安通報，因目前病安通報並未規定事件發生後限期多久要通報，也沒規範何種事件須通報，多採鼓勵性質和免責方式盼醫療院所能誠實通報狀況，衛生局也將先蒐集相關資料再作後續檢討。
