聯合報 記者高詩琴、曾增勳／連線報導
中油桃園煉油廠上月廿九日發生火災意外，引發外界譁然，經濟部國營會昨天公布調查報告指出，肇事原因是中油未依照工作指導書規範，也就是ＳＯＰ（標準作業程序），在壓縮機跳電後未立即停止送料，才導致加熱爐溫度上升、管線破裂。
國營會昨公布中油桃園煉油廠火災調查報告，原因是中油未依SOP作業，導致加熱爐破管。 圖／桃園環保局提供
這也是去年八一五大停電後，中油第二次因為操作人員未遵守ＳＯＰ，釀成重大意外。
中油副總李順欽表示，調查報告是國營會與中油共同調查，也是中油委託專家學者共同檢視的報告，報告檢討之處中油不會逃避責任，也會全力配合改進，並召集桃園廠主管訂定工安新規定，重視潛在危險。
去年八一五大停電，讓「半個台灣」陷入黑暗，原因也在於操作人員未遵守ＳＯＰ操作計量站控制閥，引發供氣中斷。時隔半年，中油桃廠一二九爆炸，又是因為未遵守ＳＯＰ。
經濟部國營會昨天表示，經「○一二九中油桃廠事故行政調查專案小組」前往現勘及調查發現，一月廿九日上午二時四十五分左右，二柴工場觸媒硫化已完成。在柴油進料過程中，因油氣熱分離槽底部液位控制閥故障，柴油無法有效排出，滿溢至後續桶槽，導致壓縮機跳俥。
調查報告指出，當時中油未能依工作指導書相關規範停止送料、關斷燃料，仍多次試圖恢復系統運作，肇致加熱爐溫度持續上升，使加熱爐出口十二吋管線溫度持續上升導致破裂。
國營會官員說，中油工作指導書已規範相關ＳＯＰ，中油卻沒依照ＳＯＰ執行，反而仍持續送料。「工安真的不能抱著僥倖心態」，很多人以為一個小動作沒做到沒關係，卻可能將成大災。「這次是中油幸運，沒有人傷亡」。
國營會表示，將要求中油工作指導書修訂明確，並落實人員對於異常事件排除及緊急應變處置教育訓練。調查小組也提出多項改善建議，如增設安全連鎖裝置、相互支援機制等，要求中油要在一周內提出檢討報告與懲處名單。「懲處的層級可能是在廠的層級」。
