聯合報記者邱宜君／綜合報導
中研院基因體研究中心P3實驗室女研究助理染疫，中研院院長廖俊智昨在立法院答詢時，坦承有六大疏失，像是防護裝備穿卸流程違反規定、未通報鼠咬意外事件等。
指揮中心指揮官、衛福部長陳時中說，一切仍待調查清楚，除依據當事人口述，也會調閱錄影帶，釐清後才進行討論，「懲處不排除任何層級」。
脫防護衣前 先拿下口罩
中研院初步調查報告，揭露女研究助理染疫的六大疏失，包括未依規定通報鼠咬意外事件、未在生物安全櫃中操作小鼠、缺乏資深人員監控、新進人員訓練不夠、個人防護裝備穿卸流程違反規定、院方督導不足等。
其中，以防護裝備穿卸流程違反規定與染疫的關聯性最大。
根據錄影顯示，11月21日，染疫個案脫除流程有誤，在脫防護衣前，就先拿下口罩。22日，三名人員（含染疫個案）僅一人穿卸流程正確，三人在實驗室疑似未穿鞋套，還在中控室換鞋。
11月24日，三人進實驗室後，所經手的病毒種類小鼠，並非事先指定操作的對象，實驗結束後，也沒有記錄各自操作的病毒。再者，個案遭實驗老鼠咬傷時，未依規定戴雙層手套。
未遵守SOP 不只一人
廖俊智說，個案為新進人員，疑似未得到足夠操作訓練，但從錄影畫面看來，「可能不只她（染疫個案），其他研究人員疑似也沒有完整遵守SOP。」待責任歸屬釐清後，將針對約聘人員依情節給予處分，若無法勝任其職務，依法予以資遣。
此外，經調查發現，該實驗室操作過程中，疑似未有管理或資深人員於中控室監控。
判斷低風險 未向上通報
廖俊智表示，根據中研院內規定，即使判斷遭實驗鼠咬傷在生物安全意外事件等級屬於低風險，仍需要往上通報，這次發生負責人判斷該事件屬於低風險事件，未再向主管通報，「確實有疏失。」
廖俊智說，針對初步調查結果發現的問題，單位及院方應加強督導，重新審視督導機制。
新進人員 確實訓練不足
陳時中說，「初步看來確實有新進人員訓練不足的問題。」找不到人力的困難都會有，只是「找到以後就要訓練好。」
他表示，根據傳染病防治法第卅四條或中研院行政內控機制，都有相關懲處規定，一切疑點都需調查釐清，「懲處不排除任何層級」，已要求中研院十二月十九日前函送調查檢討報告。
