聯合報記者林琮恩、李青縈、陳雨鑫／專題報導
台灣進入超高齡社會，同時受到少子化夾擊，連龍年效應都失靈，生育率持續下探創新低。人口結構變遷，實施卅年的健保制度備受挑戰，繳交保費的人變少，高齡化卻讓醫療需求攀升。專家表示，若是僅靠增加健保費率支應醫療支出，費率將愈調愈頻繁，愈晚出生的世代，保費的負擔愈重，加重世代不公，健保永續備受挑戰。
台北商大財稅系教授韓幸紋回想自己剛出社會時，當時健保費率4.25％，30年後，她從學生變成教授，現在的健保費率是5.17％；而她現在的助教，一出社會即面對超過5％的健保費率，且預估三年後費率就會突破6％，未來健保費率調高頻率將愈來愈快，是年輕人必須面對的事實。
健保法規定，健保費率每5年精算一次，每次精算25年，根據最近一次「111年度健保財務評估報告」，醫療成本隨高齡化增加，若要維持法定一個月的安全準備金，健保費率必須在民國117年調升至6.07％；到了民國128年，健保費率為7.92％；民國135年，健保費率需達9.54％。
繳費者變少 世代不公更嚴重
從精算報告可知，全民健保費率從4.25％上升到6％，花費33年，但從6％提到8％，只要12年；從8％到10％，更縮短至8年。韓幸紋表示，年輕世代面臨健保費不斷調漲，累計繳交費用高，加上通貨膨脹，薪資相對縮水，負擔不可說不沈重。
再加上目前全民健保採取論口計費，由工作者負擔眷屬的保費，我國人口結構呈現鑽石型，即高齡者多，年輕人少，勞動人口減少可預期，保費收入減少，僅靠費率成長支應不斷上漲的醫療支出，愈晚出生的世代愈繳不起保費，嚴重影響健保永續。
前衛生署長葉金川是健保開辦時的第一任健保局總經理，他說，30年前，台灣人口有2100多萬人，人口持續成長，2008年突破2300萬人，如今人口數正逐漸下降，且「老人愈來愈多」，繳費者變少，健保結構怎麼會撐得起來？如要讓健保「續命」，給付項目不能包山包海，收入面也要進行大刀闊斧的改革。
推動家戶制 總收入決定費率
韓幸紋表示，目前論口計費，雖收取補充保費，但仍是以薪資收入為主，未計入房產、股票等資本利得，對低薪資、低所得、後出生世代、多眷口家庭不利。建立在健保「社會保險」性質被彰顯前提的「家戶總所得制」原本預計於二代健保實施時推動，將論口計費改成論戶計費，但一直未能實施。
「以家戶所得制取代眷口制，有助扭轉頹勢，促進健保永續。」韓幸紋說，兩制度相比，在保費收入相同的情況，眷口制讓生養小孩較多，即眷口多的家庭，支出更多保費；家戶所得制以家庭作為收費基礎，總收入愈高的家庭要付愈多保費，而不是家庭成員愈多付愈多，可避免讓願意生育的夫妻，覺得多生孩子被健保懲罰。
現行眷口制 懲罰家庭生孩子
韓幸紋舉例，依照現行健保費率5.17％計算，撫養三個孩子的主要收入者，實質費率高達15％，非常驚人。在同樣收入下，生養小孩的夫妻除要維持自身生活，還要負擔孩子費用，支出更多保費並不合理，「願意生養孩子的家庭這麼少，不是應該多給鼓勵？」
前衛生署長楊志良認為，為了增加健保財源，健保署應繼續研擬提高投保薪資上限，讓富人多繳健保費，挹注健保資源，尤其行政院主計處去年公布，國內貧富差距高達66倍，以此達到繳交健保費的公平性。對於低收入戶、中低收入戶等弱勢族群，則採用社會救助，這部分已有相關機制。
