聯合報記者翁唯真／台北報導
衛福部統計，今年第一季病人安全通報案件2萬338件，其中以給錯藥等藥安事件約8千件，近四成，占比最高。事件發生後受影響對象涉及病人的事件則有1萬9982件，其中5621件對病人造成傷害，456事件嚴重影響病人健康。
9月17日為世界衛生組織訂定的「世界病人安全日」，衛福部公布首季病安通報，前三名為藥物事件（百分之39.7）、跌倒事件（百分之22.1）、管路事件（百分之11.6）；發生地點以醫院最多，占比達百分之86.3，其次為精神科醫院、復健機構，以及護理之家。
衛福部公布，今年首季病安通報案件兩萬件，第一名為藥物事件，占比近四成，主要為劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤，發生場所以醫院居多。圖／聯合資料照片
第一季共有158件病安通報死亡事件，145件為不預期心跳停止死亡案件，其餘13件較符合病安通報定義，4件為醫療事件、2件傷害行為事件（病人自殺），藥物事件、管路事件（病人自拔管路）、手術事件、跌倒事件、輸血事件、檢查檢驗事件、治安事件等各1件。
給錯藥等藥物事件數量位居病安公報之冠，1至3月約發生8千起，平均每天約88起，衛福部醫事司長劉越萍表示，藥物事件（開錯藥、給錯藥）主要發生於醫師開立輸入、給藥階段、藥局調劑等階段，以劑量錯誤、重複用藥、數量錯誤居多。所幸在醫師開立處方時，電腦資訊系統即時跳出警示，以及藥師在發藥時發現異常，當場糾正，真正傷及病人的案例並不多。
馬偕紀念醫院醫療品質部長李君儀說，在該院病安通報中，藥物事件占七成之多，主要為成人及兒童等藥物劑量出錯，以及開立或調劑藥方時，看錯單位，或是藥名太像，以致拿錯藥物。不過，藥師扮演重要防錯角色，加上資訊系統察覺異常時，在螢幕跳出提醒畫面，降低藥安風險。
跌倒事件連續13年位居病安通報之冠，但今年這一季變為第二名，劉越萍表示，近年來各大醫院努力做好防跌措施，加上科技介入，確實減少病人跌倒意外風險。李君儀指出，病人跌倒原因眾多，例如，吃藥後精神昏沉、不適應環境、病房較暗，或浴室滑倒，只要妥善衛教，以及增設輔助設施，可有效預防患者摔跤意外。
至於管路事件，李君儀表示，常見管路為鼻胃管、尿管等，病人常因不舒服而扯下管線，也可能自行脫落，只要醫事人員耐心照護，並改良黏貼、綁法等方法，就可讓病人更安全。
原文出處 【今年首季病安通報逾2萬件 4成給錯藥】
