普悠瑪18死 一連串防護失效釀禍
中國時報記者張理國、李宜秦／台北報導
政院普悠瑪調查小組昨公布造成18死重大事故調查結果。召集人吳澤成表示，事故直接原因是彎道超速；間接原因則是綜合性的。調查結果也直指，多層面問題或異常「湊巧同時穿過每一道防護措施漏洞」，只要任一環節能有效處置，事故就不會發生，後續調查小組並將於兩周內提出改善對策。
對此，台鐵產業工會指出，10月23、24、29日官方發出的調查新聞稿多將矛頭指向司機員超速、擅自關閉ATP等原因，如今才願意正視是台鐵制度問題，感慨表示「制度問題早該重視，不應等到選舉輸了才不得不檢討」。
政院普悠瑪調查小組昨公布造成18死重大事故調查結果。（台鐵）
行政院長賴清德今赴立院進行普悠瑪事故專案報告。政院調查小組報告指出，事故原因依「起司理論」，可分為組織、設備、程序、人員及環境5種層面。
調查小組說，5層面中的環境因素是列車進入多彎道路段；人員因素為速度把手置於時速140公里段位，於列車行進中持續通聯及嘗試排除異常狀況；程序因素為相關人員採取的運轉決策及應變處置作為，並未排除異常狀況；設備因素是主風泵異常，列車未超速，但ATP系統被隔離，ATP遠端監視未連線，也未發出告警訊息；組織因素則為安全管理制度不完善，主風泵過去即曾發生異常但未真正找出原因並予修復，且司機員管理未落實。
對於事故直接及間接原因，鐵道局副局長楊正君表示，直接原因是車速超過曲線彎道物理上能容忍的過彎速限；至於當下為何超過曲線傾覆臨界速度，背後則有間接原因，包括司機員一直在處理故障，主風泵異常，ATP被隔離，遠端監視又無法告警，一連串防護關卡一一失效，導致車速超過彎道容許速限。
台鐵局長胡湘麟感嘆，「起司理論」將原因分成5大類，綜合起來，這也是後續異常排除的有效方向，「當時若能有效處置，今天就不會有事故發生」。調查小組並提及，在翻車前依據TCMS（列車行車紀錄器）紀錄內容，列車在出軌前6公里，時速都高達139～142公里，完全沒有任何煞車作動紀錄；另外，對於司機尤振仲表示，數位速度表顯示異常，與實車速不符，調查結果則為速度表經拆卸測試並無功能異常。
調查也顯示，在事發前最後關2分09秒的通聯中顯示，司機一直在進行通聯及故障排除，調查小組召集人吳澤成說，在列車通過武荖溪橋，也就是彎道前，一般駕駛員都會減速，尤振仲先前行經該路段時也有降速，但在事發時並未降速，未降速的原因是否正忙於通聯，留給檢方偵辦。