實支實付14天條款 癌友被要求還款
2023/11/04 09:05
聯合報記者林琮恩／台北報導
商保拒癌友理賠又有新招。衛福部健保署八月起嚴查二天一夜短期住院，導致癌症病友無法請領實支實付商業保險理賠。健保署提議，壽險公司用批註方式通融癌友，但壽險公會拒絕此提案。立委辦公室接獲陳情，保險公司以實支實付「十四天條款」為由，讓癌友第三周治療無法獲給付，癌友轉用其他保單支付，卻被通知退還理賠。
立委徐志榮辦公室特助丁旗源表示，保險公司實在「算得太精」，一位陳情民眾每周五住院化療、周日出院，但保險公司認定，十四天內再次住院不得申請理賠，意即治療至第三周時，保險就不再理賠。癌友轉由其他保單申請給付，原先一切順利，卻因一次誤將理賠申請寄給錯誤的保險公司，被認為違反規定，在同一醫院治療卻重複請領，要求歸還已出險的款項。
根據讀者提供的保險契約條文，「十四天條款」內容規範，被保險人於契約有效期間內，「因同一疾病或傷害，或因此被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症，於出院後十四日内於同一醫院再次住院時，其各項保險金給付合計額，視為同一次住院辦理。」
丁旗源表示，癌友繳交保險費用十多年，因有真實治療需求申請理賠，並無詐領理賠款項意圖，卻被要求還款，非常不合理。每張保單確實風險分攤能力有限，購買多張保單，以「套餐式」方式分攤風險，本就是民眾自保的方式，也是常態，保險公司卻拒絕理賠，還以「系統連線」為由，告訴癌友若向其他家保險公司申請，也會拒賠，極不合理。
徐志榮則表示，商業保險屬於民間契約，本應以條文內容為主。但商業醫療保單項目多、條文相當複雜，「看了讓人頭皮發麻。」對一般民眾而言，難以逐條審視，也未必能理解文字內容，多須仰賴保險業務員協助解釋。保險業務員事前都把條件說得很好，民眾簽約後，生了病、需要商業保險支持時，理賠卻不如當初所說的順利。